Актуальность проблемы обусловлена тем, что пиелонефрит - наиболее распространенная патология мочевыделительной системы, она имеет тенденцию к хронизации и омоложению. Каждый новый эпизод обострения сопровождается вовлечением новых участков функционирующей ткани, которая заменяется соединительной. В конечном итоге это приводит к развитию вторично сморщенной почке и хронической почечной недостаточности.
Причины развития пиелонефрита и факторы риска
В большинстве клинических случаев возбудителями являются бактерии. Чаще всего болезнь вызвана кишечной палочкой, реже – стафилококком, синегнойной палочкой, протеем, энтерококком, грибами. В некоторых ситуациях выделить возбудителя не удается.
Особую опасность представляют БЛРС+ (ESBL+) бактерии. Это патогенные микроорганизмы, устойчивые к пенициллину и цефалоспорину. Такая устойчивость обеспечивается наличием у бактерий особого фермента - бета-лактамазы расширенного спектра действия. Он расщепляет и нейтрализует антибиотик. Такая способность присуща не всем патогенам, наиболее часто она встречается у синегнойной палочки (10% случаев) и клебсиеллы пневмонии (20% случаев)2.
Провоцирующими факторами могут стать:
- невылеченные инфекционные процессы в организме (например, хронический тонзиллит, остеомиелит, парапроктит);
- воспалительные заболевания мочеполовой системы (например, цистит, простатит);
- неполное опорожнение мочевого пузыря;
- нарушение оттока мочи (например, вследствие мочекаменной болезни);
- застой мочи (когда пациент часто терпит);
- переохлаждение;
- переутомление;
- гиповитаминоз;
- сахарный диабет;
- подагра;
- снижение иммунного статуса;
- изменение гормонального статуса (например, вследствие приема гормональных препаратов, в период менопаузы);
- негативное воздействие окружающей среды (загрязнение токсинами, химикатами, радиацией);
- врожденные аномалии строения (пузырно-мочеточниковый рефлюкс);
- несоблюдение правил интимной гигиены;
- гомосексуализм, ИППП;
- использование в качестве контрацептивов спермицидов;
- медицинские манипуляции (катетеризация, хирургическое вмешательство, химиотерапия);
- травма спинного мозга.
К факторам риска относится женский пол в связи с особенностями анатомо-физиологических особенностей строения мочеполовой системы (короткая широкая уретра). Так, пиелонефрит может развиться на фоне начала ведения половой жизни, в период беременности. Инфицирование может произойти в процессе родоразрешения.
У пожилых мужчин болезнь часто возникает по причине обструкции мочевыводящих путей на фоне гиперплазии предстательной железы.
Патогенез пиелонефрита
Наиболее распространенным путем заражения является восходящий. В этом случае уриногенная инфекция проникает в почечную паренхиму из мочевого пузыря. Резервуаром уриногенных бактерий служит прямая кишка, промежность и уретра.
Большинство рецидивов связаны с теми же штаммами патогенов, которые обнаруживаются в прямой кишке, промежности и уретре методом ПЦР. При обследовании пациентов с неосложненным пиелонефритом было доказано на генетическом уровне единство и одинаковая частота встречаемости нефритогенных патогенов в ректальном мазке и урокультуре. У мужчин источником инфекции может быть предстательная железа, а у женщин – влагалище3.
Альтернативой уриногенному пути инфицирования служит кровяной (гематогенный). Некоторые специалисты называют его нисходящим путем заражения. Почки фильтруют кровь со всего организма, поэтому любое невылеченное бактериальное заболевание опасно вероятностью миграции бактерий по кровеносному руслу.
Без корректной терапии острая форма пиелонефрита манифестирует в хроническую. В дальнейшем любой провоцирующий фактор приводит к активации патогенной флоры в почках и повторному воспалению.
Классификация, стадии и симптомы пиелонефрита
Пиелонефрит бывает первичным или вторичным. Первичный возникает при появлении благоприятных факторов для развития инфекции (например, переохлаждение, ОРВИ). Вторичный связан с нарушением пассажа мочи.
По распространенности пиелонефрит бывает односторонним или двусторонним. В первом случае инфекцией поражена одна почка, а во втором – обе. Также он бывает тотальным или сегментарным. При сегментарном в патологический процесс вовлечена определенная область почки, при тотальном он затрагивает ее всю.
По способу протекания пиелонефрит бывает острым и хроническим.
Острый пиелонефрит подразделяется на серозный и гнойный. В свою очередь гнойный имеет несколько форм – апостематозный и эмфизематозный пиелонефрит, некротический папиллит, карбункул, абсцесс.
При постановке диагноза важно провести правильную дифференциацию, так как методы лечения будут различаться. Так, при абсцессе наблюдается один крупный гнойник. Если же гнойников много, и они некрупные, то речь идет об апостематозной форме. Абсцесс от карбункула отличается тем, что карбункул является частью почечной паренхимы. В данном случае наступает ишемия и гибель тканей вследствие закупорки сосуда микробным эмболом. Некротический папиллит в клинической практике встречается крайне редко. Сопровождается почечной недостаточностью и гематурией. В данном случае из-за закупорки почечного сосуда бактериальным эмболом происходит гибель почечного сосочка, наступает почечная недостаточность.
Болезнь сопровождается повышением температуры выше субфебрильных значений, ознобом, повышенной утомляемостью, головными болями, болями в верхнем отделе поясницы. Может возникнуть тошнота со рвотой. Моча становится мутной, темной, в ней могут присутствовать хлопья. Также возможно повышение артериального давления, появление отечности.
Своевременное подавление возбудителя инфекции позволяет избежать хронизации и развития опасных осложнений. К наиболее серьезным последствиям острого пиелонефрита относятся сепсис и бактериальный шок. Такие состояния требуют срочного медицинского вмешательства, так как представляют опасность для жизни.
Хронический пиелонефрит (ХП) может протекать бессимптомно либо со стертой клинической картиной. Признаки наиболее выражены в периоды рецидива. Их характер и интенсивность зависят от тяжести заболевания. Возможными проявлениями хронической формы воспаления почек служат:
- учащенное мочеиспускание, никтурия;
- артериальная гипертензия;
- отечность лица после пробуждения;
- интоксикация, повышение температуры к вечеру;
- анемия;
- боль в области поясницы, отдающая в пах или бедро. Усиливается в зависимости от фазы патологического процесса. У некоторых пациентов вместо боли возникает чувство зябкости.
В зависимости от выраженности патологического процесса хронический пиелонефрит имеет три фазы – активное воспаление, латентное воспаление, ремиссия. На стадии активного воспаления симптоматика будет наиболее выраженной. Характеризуется максимальными изменениями в тканях. В латентной форме хронический пиелонефрит может не беспокоить пациента, симптоматика стерта. В период ремиссии лабораторные показатели зачастую в норме, симптомы заболевания отсутствуют.
Согласно гистологическим исследованиям выделяют 4 стадии хронического пиелонефрита. На первой в почках отмечаются незначительные атрофические процессы в собирательных канальцах, рыхлость тканей, лейкоцитарная инфильтрация. На второй происходит разрастание соединительной ткани, гиалинизация части клубочков. На третьей изменения фиксируются на большей части клубочков, значительная часть функциональной почечной ткани и сосудов склерозированы. На последней почка приобретает мелкобугристый вид (сморщивание почки), что связано с выраженными рубцово-склеротическими изменениями тканей.
Прогрессирование хронической формы сопровождается замещением функциональной ткани соединительной, в связи с чем орган перестает выполнять фильтрационную функцию в должном объеме. Развивается хроническая почечная недостаточность. У 35 – 36% пациентов с односторонним ХП болезнь сопровождается гипертонией. При двустороннем ХП гипертония возникает у 43% пациентов4.
Диагностика пиелонефрита
Физикальное обследование
Врач проводит постукивание по методу Пастернацкого. Появление болевых ощущений со стороны пораженного органа может говорить об активном воспалительном процессе.
Лабораторные исследования
При пиелонефрите в урине могут обнаружиться белок и бактерии. В крови – лейкоциты, повышенный СОЭ и креатинин. Для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам проводится бакпосев. С помощью пробы Зимницкого определяется концентрационная способность почек.
Инструментальные исследования
В зависимости от формы протекания пациенту могут назначаться УЗИ, КТ, МРТ. С помощью обследований проводится дифференциация форм заболевания, выявляются осложнения, распространенность патологического процесса, степень повреждения органа, наличие включений и измененных тканей. Если есть необходимость проведения оценки состояния кровеносных сосудов и параметров кровотока, то используются контрастные препараты.
Лечение пиелонефрита
Лечение пиелонефрита проводится комплексно. Пациенту назначаются лекарственные препараты и диета. По клиническим показаниям может потребоваться хирургическое вмешательство. Объем и тактика лечения определяются клиническими рекомендациями Минздрава.
Лечение острого пиелонефрита
Выполняется, как правило, амбулаторно. Госпитализация требуется пациентам с одной функционирующей почкой, сахарным диабетом, обструкцией мочевых путей, после трансплантации почек, беременным, детям, лицам с ослабленным иммунитетом.
Основу терапии составляют антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Антибактериальная терапия назначается лечащим врачом индивидуально, исходя из показаний результатов анализов. В некоторых ситуациях может понадобиться прием нескольких групп антибиотиков или антибиотиков группы бета-лактамов. НПВС назначаются с целью купирования болевого синдрома и воспалительного процесса, устранения повышенной температуры и других признаков интоксикации.
Хирургическое вмешательство требуется при осложненных формах острого пиелонефрита, когда воспаление почек сопровождается образованием гнойника. В этом случае проводится ревизия и декапсуляция почки, вскрытие и очищение очага инфекции. В особо тяжелых случаях пациенту показана нефрэктомия (удаление органа).
Также вмешательство назначается при вторичном пиелонефрите, когда нарушен пассаж мочи. Например, если причиной нарушения оттока урины служит мочекаменная болезнь, то проводится операция по разрушению конкрементов (литотрипсия).
Преимуществом тулиевого лазера для литотропсии «Lightcet» ГК «Мадин» является высокая мощность при минимальном нагреве. Благодаря чему операция занимает меньше времени, а риск повреждения окружающих конкремент тканей сводится к минимуму. Оборудование позволяет работать даже с вколоченными, инфицированными камнями и камнями высокой плотности (оксалатами, например). При этом эффект «каменных дорожек» не возникает.
Лечение хронического пиелонефрита
В период обострения назначаются антибиотики. Учитывая высокий риск почечной недостаточности и нефросклероза, подбор лекарственных средств осуществляется с учетом данных пробы Реберга.
Неосложненная форма легкой и средней степени лечится, как правило, одним антибактериальным препаратом, который принимается перорально. При тяжелом течении дополнительно могут назначаться внутримышечные антибактериальные инъекции.
Хирургическое вмешательство проводится при:
- выраженном одностороннем пиелонефрите, вследствие которого почка перестает функционировать и является источником инфекции;
- гнойных осложнениях;
- нарушении оттока мочи.
Комплексное лечение предполагает устранение сопутствующих осложнений. Например, при анемии назначаются фолиевая кислота и препараты железа, а при гипертонии – препараты, снижающие давление.
Реабилитация при пиелонефрите
До наступления ремиссии пациентам показана диета. Она предполагает снижение употребления белка, исключение из рациона соли, алкоголя, кислых и стимулирующих продуктов (например, кофе), увеличение потребления питьевой воды до 3 л (если нет гипертонии, в противном случае питьевой режим может быть сокращен до 1 л в сутки).
Важным этапом реабилитации пациентов с заболеванием почек является санаторно-курортное лечение. В период ремиссии пациентам назначаются:
- аппаратная физиотерапия;
- ЛФК;
- бальнеотерапия;
- теплолечение (например, грязелечение);
- употребление минеральной воды;
- фитотерапия;
- рефлексотерапия.
Выраженный терапевтический эффект грязелечения связан с термическим, компрессионным и химическим воздействием. Химическое действие обусловлено содержанием в лечебных грязях органических и биологически-активных веществ, минеральных солей, газов, микроэлементов. Часть из них проникает через кожу, не повреждая ее. Это способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов, стимуляции защитных функций организма, репаративной регенерации5.
В лечебных грязях «Томед» от ГК «Мадин» содержится высокая концентрация гуминовых кислот. Они обладают антибактериальными свойствами, способны захватывать токсины, соли тяжелых металлов и свободные радикалы6.
В отличие от аналогов, гуминовые кислоты в линейке грязелечебных продуктов «Томед» находятся уже в активном состоянии. Это означает, что проводить дополнительные манипуляции по приготовлению лечебной грязи не нужно. Благодаря чему использование грязелечебных продуктов линейки «Томед» возможно как в рамках санаторно-курортного учреждения, так и в домашних условиях.
В последнее время все больше внимания уделяется изучению общей магнитотерапии при лечении различных заболеваний. Клинически доказанными эффектами применения установки «Магнитотурботрон» служат:
- седативный;
- гипотензивный;
- антикоагулятивный;
- трофический;
- противовоспалительный;
- нейроэндокринный;
- иммуномодулирующий;
- обезболивающий;
- регенераторный.
Воздействие магнитного поля имеет накопительный и пролонгированный характер. В связи с чем требует курсового назначения. Полученный результат сохраняется около 5 месяцев.
В период ремиссии пациентам рекомендовано употребление фитопрепаратов с мочегонным, противовоспалительным и кровоостанавливающим действием (при наличии гематурии). Например, лекарственные сборы с толокнянкой, листьями брусники, клюквой, ромашкой, чередой, овсом и др.
В период созревания арбузов, дынь и тыквы рекомендовано их употребление в больших количествах, так как указанные продукты обладают выраженным мочегонным действием. Благодаря чему происходит естественное очищение мочевыводящих путей от мелких камней, слизи и патогенов7.
